一、巩留县牛场卫生院门诊医师赵*丽未严格执行实名就医制度至医保基金不合理支出案

【案情简介】

2024年5月6日，巩留县医疗保障局通过自治区推送疑似冒用死亡人员身份骗取基本医疗保险基金，用于支付门诊、住院治疗费用及定点药店购药等情况，对死亡人员享受待遇存疑支付数据进行梳理时，发现巩留县牛场卫生院医生赵*丽在日常工作中，存在未严格执行实名就医和购药管理规定，凭借对参保人员唐**患病情况的了解，在持卡人涂*就诊时，在未核实参保人员生存情况下，为持卡就诊人员涂*开具药品21次，涉及统筹支付金额592.17元。

【调查与处理】

经调取就诊时的处方单和门诊医保结算单，以及询问涉事参保群众涂*和巩留县牛场卫生院医师赵*丽，确认参保群众涂*与死亡人员唐**为婆媳关系，唐**生前长期由儿媳涂*照护。巩留县牛场卫生院医师赵*丽在日常工作中，存在未严格执行实名就医和购药管理规定，凭借对参保人员唐**患病情况的了解，在未核实参保人员生存情况下，为持卡就诊人员涂*开具药品21次，造成医保基金不合理支出592.17元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条第七项、第四十一条第一项及《伊犁州直定点零售药店医疗保障服务协议》（2024年）第五十四条第十五项之规定，追回持卡人涂*违规使用医保基金合计592.17元,约谈巩留县牛场卫生院相关责任人，并将巩留县牛场卫生院赵*丽医师移交卫健部门进一步处理。

【案例分析】

经过核查，参保人员涂*，因为其对医保政策的严肃性和法律后果认识不足，认为已故婆婆唐**的参保费用是自己交的，持已故婆婆的医疗卡就诊只是“借用”而非“盗用”，缺乏对医保基金法律属性的理解，造成医保基金不合理支出。该案同时也反映出了医疗机构的医务人员，对《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规的掌握不够，执行不够严谨。未充分认识到实名就医对于保障医保基金安全的重要性，从而在实际操作中忽视了这一环节，造成了医保基金不合理支出。

二、巩留县阔什阿尕什羊场克孜勒齐勒克村卫生室违规使用医保基金案

【案情简介】

2024年7月11日，巩留县医疗保障局收到州局推送《女开男限定类项目异常结算明细》数据线索，经对推送数据及涉事的巩留县阔什阿尕什羊场克孜勒齐勒克村卫生室进行进一步核实调查，查实该卫生室村医曹*辉存在没有严格执行按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务行为，超医保药品使用范围，为9名女性参保群众开具限定性别类药品异常结算行为，共计13条数据，造成医保基金损失共计335元。

【调查与处理】

巩留县医疗保障局收到州局推送《女开男限定类项目异常结算明细》数据线索后，巩留县医疗保障局执法人员第一时间在医保系统内逐条核对，并将《女开男限定类项目异常结算明细》异常结算数据推送至巩留县牛场卫生院进行核实确认。2024年8月16日，巩留县医疗保障局执法人员根据推送《女开男限定类项目明细》异常结算数据，对巩留县阔什阿尕什羊场克孜勒齐勒克村卫生室的门诊处方单、结算信息及就诊患者登记簿等进行现场逐一核查。经查，巩留县阔什阿尕什羊场克孜勒齐勒克村卫生室存在没有按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，超限定范围使用药品，累计金额670.70元，其中个人支付335.70元，医保基金支付金额335元，造成医保基金不合理支出335元的违规行为。巩留县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第四章违法责任第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：第二项违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务及《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》之规定，做出以下处罚决定：责令退回损失基金335元，并处以损失金额2倍罚款670元。

【案例分析】

巩留县阔什阿尕什羊场克孜勒齐勒克村卫生室村医曹*辉，在执行诊疗行为中没有严格执行按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务行为，导致在2022年3月至2023年11月期间的医保门诊结算中，发生了13条女开男限定性别类药品异常结算行为，造成医保基金不合理支出335元。究其原因：由于巩留县牛场卫生院内部管理上存在漏洞，如对辖区内村卫生室的医保政策培训不到位、核查机制不健全等，导致辖区部分村医对医保政策理解不透彻，在执行过程中出现偏差，在提供医疗服务时发生违规行为。 

 巩留县医疗保障局

 2024年8月18日