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序号
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事项名称
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权力类型
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行使主体
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实施依据
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责任事项内容
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责任事项依据
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追责对象范围
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追责情形
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1
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对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚
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行政处罚
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）
第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
3.执行自治区制定的行政处罚标准规范，结合本地实际，建立健全对行政处罚的监督制度。
4.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
5.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第十七、四十二至四十四、五十五、五十七至六十一、六十三、七十二条。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对符合法定条件的申请不予受理立案的；
2.对不符合法定条件的申请人受理立案的；
3.不依法履行监督执行或者执行不力的；
4.对没按相应处罚规定罚款的；
5.办理处罚实施监督检查，索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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2
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对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚
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行政处罚
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）
第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。
实施《中华人民共和国社会保险法》若干规定第二十五条：医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
3.执行自治区制定的行政处罚标准规范，结合本地实际，建立健全对行政处罚的监督制度。
4.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
5.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第十七、四十二至四十四、五十五、五十七至六十一、六十三、七十二条。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对符合法定条件的申请不予受理立案的；
2.对不符合法定条件的申请人受理立案的；
3.不依法履行监督执行或者执行不力的；
4.对没按相应处罚规定罚款的；
5.办理处罚实施监督检查，索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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3
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对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚
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行政处罚
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）
第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》
第一百零四条：基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
3.执行自治区制定的行政处罚标准规范，结合本地实际，建立健全对行政处罚的监督制度。
4.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
5.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第十七、四十二至四十四、五十五、五十七至六十一、六十三、七十二条。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对符合法定条件的申请不予受理立案的；
2.对不符合法定条件的申请人受理立案的；
3.不依法履行监督执行或者执行不力的；
4.对没按相应处罚规定罚款的；
5.办理处罚实施监督检查，索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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4
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对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚
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行政处罚
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巩留县医疗保障局
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【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年2月21日中华人民共和国国务院令第649号公布 根据2019年3月2日《国务院关于修改部分行政法规的决定》修订）
第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
3.执行自治区制定的行政处罚标准规范，结合本地实际，建立健全对行政处罚的监督制度。
4.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
5.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第十七、四十二至四十四、五十五、五十七至六十一、六十三、七十二条。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对符合法定条件的申请不予受理立案的；
2.对不符合法定条件的申请人受理立案的；
3.不依法履行监督执行或者执行不力的；
4.对没按相应处罚规定罚款的；
5.办理处罚实施监督检查，索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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5
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对定点医药机构未提供合理、必要的医药服务等一般违法行为的处罚
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行政处罚
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巩留县医疗保障局
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【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
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直直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
3.执行自治区制定的行政处罚标准规范，结合本地实际，建立健全对行政处罚的监督制度。
4.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
5.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第十七、四十二至四十四、五十五、五十七至六十一、六十三、七十二条。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对符合法定条件的申请不予受理立案的；
2.对不符合法定条件的申请人受理立案的；
3.不依法履行监督执行或者执行不力的；
4.对没按相应处罚规定罚款的；
5.办理处罚实施监督检查，索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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6
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对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理
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行政处罚
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巩留县医疗保障局
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【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月28日通过）
第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处单位罚款数额5%以上10%以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。
《中华人民共和国药品管理法》第八十八条：禁止药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益。禁止药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人以任何名义给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员财物或者其他不正当利益。禁止医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员以任何名义收受药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人给予的财物或者其他不正当利益。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
3.执行自治区制定的行政处罚标准规范，结合本地实际，建立健全对行政处罚的监督制度。
4.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
5.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第十七、四十二至四十四、五十五、五十七至六十一、六十三、七十二条。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.玩忽职守，贻误工作的。
2.弄虚作假，误导、欺骗领导和公众的。
3.滥用职权，侵害公民、法人或者其他组织的合法权益的。
4.行政权力行使过程中失职、渎职的。
5.行使职权过程中出现腐败行为的。
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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7
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对定点医药机构违反管理规定、拒绝监督检查或者提供虚假情况的行政处罚
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行政处罚
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巩留县医疗保障局
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【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条第一款：定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系：第十五条第二款：定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围：除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。第十六条：定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督；
第二十九条第二款：医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报：
第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款：违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作：（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据：（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息：（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
3.执行自治区制定的行政处罚标准规范，结合本地实际，建立健全对行政处罚的监督制度。
4.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
5.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第十七、四十二至四十四、五十五、五十七至六十一、六十三、七十二条。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
|
1.对符合法定条件的申请不予受理立案的；
2.对不符合法定条件的申请人受理立案的；
3.不依法履行监督执行或者执行不力的；
4.对没按相应处罚规定罚款的；
5.办理处罚实施监督检查，索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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8
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对隐匿、转移、侵占或者挪用医疗保障基金的行政处罚
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行政处罚
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国社会保险法》第六十四条第二款：社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用：
第六十九条第二款：社会保险基金不得违规投资运营，不得用于平衡其他政府预算，不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用，或者违反法律、行政法规规定挪作其他用途：
第九十一条：违反本法规定，隐匿、转移、占用、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》
第二十一条：医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占。
第四十四条：违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回：有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
3.执行自治区制定的行政处罚标准规范，结合本地实际，建立健全对行政处罚的监督制度。
4.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
5.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
|
【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第十七、四十二至四十四、五十五、五十七至六十一、六十三、七十二条。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
|
1.对符合法定条件的申请不予受理立案的；
2.对不符合法定条件的申请人受理立案的；
3.不依法履行监督执行或者执行不力的；
4.对没按相应处罚规定罚款的；
5.办理处罚实施监督检查，索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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9
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对个人骗取医疗保障基金支出行为的处罚
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行政处罚
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巩留县医疗保障局
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【法律】1.《中华人民共和国社会保险法》第八十条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2. 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
3.执行自治区制定的行政处罚标准规范，结合本地实际，建立健全对行政处罚的监督制度。
4.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
5.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【法律】《中华人民共和国行政处罚法》第十七、四十二至四十四、五十五、五十七至六十一、六十三、七十二条。
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实施违法行为的个人
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1.对符合法定条件的申请不予受理立案的；
2.对不符合法定条件的申请人受理立案的；
3.不依法履行监督执行或者执行不力的；
4.对没按相应处罚规定罚款的；
5.办理处罚实施监督检查，索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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巩留县医疗保障局权责清单事项表（行政强制）
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序号
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事项名称
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权力类型
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行使主体
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实施依据
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责任事项内容
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责任事项依据
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追责对象范围
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追责情形
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1
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对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存
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行政强制
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）
第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。
社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：
（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；
（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；
（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月国务院令第735号）第二十七条：医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律法规规定的其他措施。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
3.执行自治区制定的行政处罚标准规范，结合本地实际，建立健全对行政处罚的监督制度。
4.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
5.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【法律】《中华人民共和国行政强制法》第十八、二十四、二十六、三十一、三十二、三十三条。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.违反法定程序规定采取查封、扣押措施的。
2.使用或损毁查封、扣押场所、设施或财物的。
3.在查封、扣押法定期间不作出处理决定或者未依法及时解除查封、扣押的。
4.扩大查封、扣押范围的。
5.将查封、扣押的财物截留、私分的。
6.使用、丢失或损毁扣押的财物，给行政相对人造成损失的。
7.违反法律规定，给公民、法人或者其他组织造成损失的。
8.无法定依据或超越法定权限实施行政强制的。
9.不具备行政执法资格实施行政强制的。
10.未告知当事人有陈述、申辩的权利的。
11.在行政强制的过程中发生腐败行为的。
12.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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巩留县医疗保障局权责清单事项表（行政检查）
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序号
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事项名称
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权力类型
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行使主体
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实施依据
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责任事项内容
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责任事项依据
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追责对象范围
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追责情形
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1
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对公立医疗机构高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查
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行政检查
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巩留县医疗保障局
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【规范性文件】《伊犁哈萨克自治州党委办公厅自治州人民政府办公厅关于印发〈伊犁哈萨克自治州医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（伊州党办〔2019〕45号）。
第三条第四款：贯彻落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，贯彻落实药品、医用耗材的招标采购政策，配合做好药品、医用耗材招标采购平台建设。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
指导监督责任：
3.加强对本行政区域内的监督检查工作的指导、监督。
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《【法律】中华人民共和国行政处罚法》第十七、四十二至四十四、五十五、五十七至六十一、六十三、七十二条。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对不符合检查条款条件的申请人通过检查的；
2.对符合检查条款条件的申请人不予通过检查的；
3.接受被检查单位或利益关系人的现金、有价证券和礼品馈赠，参加被认证企业或利益关系人安排的宴请、娱乐活动；4.不在法定期限内完成检查并作出检查结论的；
5.索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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2
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对纳入医疗保障范围的价格违法违规行为的监督检查
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行政检查
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国价格法》第三十三条：县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚。
第三十四条：政府价格主管部门进行价格监督检查时，可以行使下列职权：（一）询问当事人或者有关人员，并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料；（二）查询、复制与价格违法行为有关的账簿、单据、凭证、文件及其他资料，核对与价格违法行为有关的银行资料；……
第三十五条：经营者接受政府价格主管部门的监督检查时，应当如实提供价格监督检查所必需的账簿、单据、凭证、文件以及其他资料。
《价格违法行为行政处罚规定》
第二条：县级以上各级人民政府价格主管部门依法对价格活动进行监督检查。
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直接实施责任：
1.执行自治区制定的行政处罚标准规范，结合本地实际，细化、量化行政处罚裁量基准的具体标准。建立健全对行政处罚的监督制度。
2.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
3.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条；
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第六条；
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对符合法定条件的申请不予受理立案的；
2.对不符合法定条件的申请人受理立案的；
3.不依法履行监督执行或者执行不力的；
4.对没按相应处罚规定罚款的；
5.办理处罚实施监督检查，索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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3
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对医疗救助的监督检查
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行政检查
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巩留县医疗保障局
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【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年2月21日中华人民共和国国务院令第649号公布 根据2019年3月2日《国务院关于修改部分行政法规的决定》修订）
第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
指导监督责任：
3.加强对本行政区域内的监督检查工作的指导、监督。
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【行政法规】《社会救助暂行办法》第五十七条；
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第二、六、二十二条
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对不符合检查条款条件的申请人通过检查的；
2.对符合检查条款条件的申请人不予通过检查的；
3.接受被检查单位或利益关系人的现金、有价证券和礼品馈赠，参加被认证企业或利益关系人安排的宴请、娱乐活动；4.不在法定期限内完成检查并作出检查结论的；
5.索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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4
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对用人单位和个人遵守社会保险法律法规情况进行监督检查
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行政检查
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）
第七十七条：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
指导监督责任：
3.加强对本行政区域内的监督检查工作的指导、监督。
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【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十七条；
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第六、二十二、二十七条
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对不符合检查条款条件的申请人通过检查的；
2.对符合检查条款条件的申请人不予通过检查的；
3.接受被检查单位或利益关系人的现金、有价证券和礼品馈赠，参加被认证企业或利益关系人安排的宴请、娱乐活动；4.不在法定期限内完成检查并作出检查结论的；
5.索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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5
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对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理
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行政检查
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过）
第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
指导监督责任：
3.加强对本行政区域内的监督检查工作的指导、监督。
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【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条；
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第六、二十七条；《社会救助暂行办法》（2014年2月21日国务院令第649号公布根据2019年3月2日国务院令第709号《国务院关于修改部分行政法规的决定》修订）第五十七条。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对不符合检查条款条件的申请人通过检查的；
2.对符合检查条款条件的申请人不予通过检查的；
3.接受被检查单位或利益关系人的现金、有价证券和礼品馈赠，参加被认证企业或利益关系人安排的宴请、娱乐活动；4.不在法定期限内完成检查并作出检查结论的；
5.索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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6
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对药品价格进行监测和成本调查
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行政检查
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国药品管理法》第八十四条：国家完善药品采购管理制度，对药品价格进行监测，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为，维护药品价格秩序。
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直接实施责任：
1.制定监督检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
指导监督责任：
3.加强对本行政区域内的监督检查工作的指导、监督。
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【法律】《中华人民共和国药品管理法》第八十四条：国家完善药品采购管理制度，对药品价格进行监测，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为，维护药品价格秩序。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对不符合检查条款条件的申请人通过检查的；
2.对符合检查条款条件的申请人不予通过检查的；
3.接受被检查单位或利益关系人的现金、有价证券和礼品馈赠，参加被认证企业或利益关系人安排的宴请、娱乐活动；4.不在法定期限内完成检查并作出检查结论的；
5.索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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7
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对药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查
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行政检查
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。
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直接实施责任：
1.行政检查必须遵循法定程序，事先制定检查计划、确定检查对象和范围、明确检查内容和标准等。
2执法人员应出示合法有效的执法证件，告知当事人检查的目的、内容和要求等。
3.应及时制作检查笔录，记录检查情况，并由当事人签字确认。
4.行政机关有责任确保行政检查的全面性和准确性，不得遗漏重要事项或故意忽视违法违规行为。
5.对检查中发现的问题，应依法采取相应的处理措施，如责令改正、给予行政处罚等。
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【法律】《中华人民共和国药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对不符合检查条款条件的申请人通过检查的；
2.对符合检查条款条件的申请人不予通过检查的；
3.接受被检查单位或利益关系人的现金、有价证券和礼品馈赠，参加被认证企业或利益关系人安排的宴请、娱乐活动；4.不在法定期限内完成检查并作出检查结论的；
5.索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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8
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医疗保险稽核
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行政检查
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）
第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
【行政法规】《社会保险经办条例》中华人民共和国国务院令第765号
第四十三条：社会保险经办机构发现社会保险服务机构违反服务协议的，可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及社会保险基金使用的社会保险服务，直至解除服务协议；社会保险服务机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
第四十四条：社会保险经办机构发现用人单位、个人、社会保险服务机构违反社会保险法律法规、规章的，应当责令改正。对拒不改正或者依法应当由人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门处理的，及时移交人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门处理。
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直接实施责任：
1.制定日常稽核检查计划，开展双随机、一公开检查，通过实地核查、书面检查等多种方式进行监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
指导监督责任：
3.加强对本行政区域内的监督检查工作的指导、监督。
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【部门规章】《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十、三十八条；
【部门规章】《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十九、三十五条；
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对不符合检查条款条件的申请人通过检查的；
2.对符合检查条款条件的申请人不予通过检查的；
3.接受被检查单位或利益关系人的现金、有价证券和礼品馈赠，参加被认证企业或利益关系人安排的宴请、娱乐活动；4.不在法定期限内完成检查并作出检查结论的；
5.索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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9
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对公立医疗机构药品集中采购行为合规性的监督检查
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行政检查
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巩留县医疗保障局
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【规范性文件】《药品集中采购监督管理办法》
第五条：纠正医药购销和医疗服务中不正之风部际联席会议负责全国药品集中采购监督管理的组织协调，依法监督药品集中采购工作联席会议成员单位正确履行职责，督促下级人民政府及相关部门认真落实上级关于药品集中采购的决策部署，检查药品集中采购政策和规章制度的贯彻落实情况，调查处理药品集中采购中的违法违规问题。各省、自治区、直辖市可根据本地区实际，确定药品集中采购监督管理机构的组织形式和基本职责。
【规范性文件】《伊犁哈萨克自治州党委办公厅自治州人民政府办公厅关于印发〈伊犁哈萨克自治州医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（伊州党办〔2019〕45号）
第三条第四款：贯彻落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，贯彻落实药品、医用耗材的招标采购政策，落实医保支付医药服务价格动态调整措施，建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立医药服务价格信息监测和信息发布制度，配合做好药品、医用耗材招标采购平台建设。
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直接实施责任：
1.执行自治区、自治州制定的行政处罚标准规范和行政处罚裁量基准的具体标准。
2.依法依规实施本级行政处罚事项，作出的行政处罚决定应当予以公开。
指导监督责任：
3.加强对各县、市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【法律】《中华人民共和国药品管理法》第八十六条；
【部门规章】《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二、第二十九条
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对不符合检查条款条件的申请人通过检查的；
2.对符合检查条款条件的申请人不予通过检查的；
3.接受被检查单位或利益关系人的现金、有价证券和礼品馈赠，参加被认证企业或利益关系人安排的宴请、娱乐活动；4.不在法定期限内完成检查并作出检查结论的；
5.索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；
6.其他违反法律法规和规章文件规定的行为。
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巩留县医疗保障局权责清单事项表（行政奖励）
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序号
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事项名称
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权力类型
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行使主体
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实施依据
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责任事项内容
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责任事项依据
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追责对象范围
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追责情形
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1
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对举报欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励
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行政奖励
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）
第八十二条：任何组织或者个人有权对违反社会保险法律法规的行为进行举报、投诉。
社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。
【规范性文件】《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发〔2018〕22号）
第二条：公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。
第三条：统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。
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直接实施责任：
1.执行自治区制定的《打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》结合本地实际，细化、量化行政奖励裁量基准的具体标准。建立健全对行政奖励的监督制度。
2.依法依规实施本级行政奖励事项，做出对行政奖励应当予以公开。
指导监督责任：
3.加强对各县市医保行政部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
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【规范性文件】《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》第二条、第六条
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.对符合法定条件的表彰不予表彰的；
2.对不符合法定条件的表彰予以表彰的；
3.不依法履行监管职责或者监督不力的；
4.违反法定程序实施奖励的；
5.违规审批造成严重后果的；
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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巩留县医疗保障局权责清单事项表（其他行政权力）
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序号
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事项名称
|
权力类型
|
行使主体
|
实施依据
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责任事项内容
|
责任事项依据
|
追责对象范围
|
追责情形
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|
1
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落实公立医疗机构医疗服务价格
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其他行政权力
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巩留县医疗保障局
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【法律】《中华人民共和国价格法》（1997年12月29日主席令第九十二号公布）
第三条：国家实行并逐步完善宏观经济调控下主要由市场形成价格的机制。价格的制定应当符合价值规律，大多数商品和服务价格实行市场调节价，极少数商品和服务价格实行政府指导价或者政府定价。
第五条：国务院价格主管部门统一负责全国的价格工作。国务院其他有关部门在各自的职责范围内，负责有关的价格工作。县级以上地方各级人民政府价格主管部门负责本行政区域内的价格工作。县级以上地方各级人民政府其他有关部门在各自的职责范围内，负责有关的价格工作。
【规范性文件】《伊犁哈萨克自治州党委办公厅自治州人民政府办公厅关于印发〈伊犁哈萨克自治州医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（伊州党办〔2019〕45号）
第三条第四款：贯彻落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，落实医保支付医药服务价格动态调整措施。
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直接实施责任：
1.落实医保支付医药服务价格动态调整措施。
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【法律】《中华人民共和国价格法》（1997年12月29日主席令第九十二号公布）第三条、第五条、第十八条。
【规范性文件】《伊犁哈萨克自治州党委办公厅自治州人民政府办公厅关于印发〈伊犁哈萨克自治州医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（伊州党办〔2019〕45号）
第三条第四款。
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1.具体承办人；
2.内设机构负责人；
3.单位法定代表人或分管领导。
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1.玩忽职守，贻误工作的。
2.弄虚作假，误导、欺骗公众的。
3.滥用职权，侵害公民、法人或者其他组织的合法权益的。
4.行政权力行使过程中失职、渎职的。
5.行使职权过程中出现腐败行为的。
6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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