【案情简介】

2024年8月15日，巩留县医疗保障局基金监管科接到举报人马**的实名举报，反映巩留县仁爱医院存在串换诊疗项目的违规行为。举报人马**称：本人于2024年8月13日因普通感冒在巩留县仁爱医院门诊就诊输液治疗，在手机医保APP中，个人医疗消费记录显示医保统筹支付300元、个人账户支付331元，结算费用明细显示颈椎病推拿治疗、艾条灸、普通电针、TDP治疗（每个照射区）等与自己就诊行为不符。马**又查看自己2024年1月3日因胆囊炎在该院检查彩色多普勒腹部检查费用，经手机医保APP查询，个人医疗消费记录显示医保统筹支付74.25元、个人账户支付51.75元，结算明细显示血清直接胆红素测定、血清总胆红素测定（干化学法）、血清肌酐测定、血清甘油三酯测定、常规心电图检查、尿液分析、彩色多普勒超声妇科常规检查、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、血清葡萄糖测定（干化学法）、血清尿素测定。接到举报案件后巩留县医保局党组高度重视，经主要领导批准，分管领导具体部署，科室开展核查前期讨论后，成立核查小组开展深入核查工作。

【调查与处理】

根据马**提供的线索，巩留县医疗保障局核查小组对巩留县仁爱医院进行了现场核查。通过调阅举报人马**2024年1月3日、2024年8月13日在巩留县仁爱医院的诊疗记录、审查费用清单、比对诊疗项目等方式进行了细致的核查，发现巩留县仁爱医院确实存在串换诊疗项目行为，且该院还存在门诊就诊登记不完整、门诊中医理疗未开具处方、门诊检查未开具处方等行为。这些行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规，在确凿的证据面前，该院承认了违规事实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款之规定，决定给予巩留县仁爱医院约谈机构负责人、责令追回违规金额374.25元，并处以行政处罚2倍罚款748.50元处理。同时，为表彰马**积极举报违规行为的正义之举，巩留县医疗保障局决定依据《新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》第六条之规定，对马**给予一定的举报奖励。

【案例分析】

本案中，马**的举报行为充分展现了医保基金监管中社会监督的重要作用。巩留县医保局在接到举报后，迅速行动、依法依规进行调查处理，体现了对医保基金监管工作的高度重视和严肃态度。对举报人给予举报奖励，不仅是对其正义行为的肯定和鼓励，更是对潜在举报人的一种激励。这种奖励机制有助于激发更多人的监督热情，进一步加大对医保基金违规行为的打击力度。

巩留县医保局基金监管科将继续加大医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为。同时，欢迎广大参保人员和社会各界积极行动起来，发挥社会监督的作用，共同维护医保基金的安全和稳定。我们坚信，在大家的共同努力下，医保基金监管工作将取得更加显著的成效。

巩留县医疗保障局

2024年9月18日